INFORMASI UMUM

Nomor Polis : M00113041900026

Nama Perusahaan : PT Kalos Anthrope Solusi

sub company : PT Trainocate Networks Indonesia

Metode Penggunaan Asuransi

1. Cashless (Menggunakan Kartu) - di Rumah sakit rekanan ( bisa di lihat di : https://www.pacificcross.co.id/provider )

2. Reimbursement - Jika bukan di Rumah sakit Rekanan

Manfaat berlaku untuk :

1. Rawat Jalan & Rawat Inap

2. Untuk Sakit / Kecelakaan

Manfaat tidak Berlaku untuk :

1. Gigi

2. Pembelian Kacamata / Softlense

3. Pemeriksaan Kehamilan, Melahirkan & Komplikasinya

4. General Checkup

OutPatient (Rawat Jalan)

Third Party Providers

Admedika

Doctor Speciallist

Mengganti biaya-biaya Dokter Spesialis tanpa diperlukan surat pengantar (referensi) untuk pergi ke Dokter Spesialis oleh seorang Dokter Umum untuk perawatan atas dijamin Polis ini.

Facility for hospitalisation in the Providers :

100% cashless (cek ke Plan masing-masing)

Facility for hospitalisation in non Providers

100% reimbursement (Cek ke Plan masing-masing)

Kondisi Khusus

1. Menjamin vitamin multivitamin dan suplement jika sesuai dengan indikasi medis, tidak berdiri sendiri, diresepkan oleh dokter yang merawat, dalam jumlah yang wajar, bukan produk herbal, bukan bertujuan untuk pencegahan dan bukan merupakan produk MLM.

2. Tidak menjamin biaya yang terjadi di In House Clinic.

3. Menjamin manfaat akupuntur yang dilakukan oleh dokter yang memiliki sertifikasi di bidang akupuntur pada manfaat dokter + obat umum hanya untuk biaya jasa dokter saja.

Prosedur Reimbursement

• Untuk Rawat Inap, form dapat di download di https://drive.google.com/open?id=1T1GBjaIWaIFpadP7tYRtl9RplLtc02qv

• Untuk Rawat Jalan, form dapat di download di https://drive.google.com/open?id=1Tsd-2uu5OPp93LSXQZSXBSY1GaIZ-LWC

Dokumen yang di perlukan (Reimbursement) :

1. Claim form

2. Surat Diagnosa Dokter

3. Kwitansi / Invoice ASLI dari Rumah sakit untuk dokter / pemeriksaan

4. Kwitansi / Invoice ASLi dari Apotek

5. Invoice / Tagihan / Invoice & Hasil Pemeriksaan (Lab,Radiologi, dll)

6. Fotocopy KTP (untuk Rawat Inap)

7. Dokumen Pendukung lain nya

Selama Pandemi COVID19 ini, claim dapat di lakukan secara online lebih dulu dengan submit melalui form di bawah, dan notify Bu Gabby malalui WA di +62 811-8089-444

Claim Submission

Harap mengisi from ini untuk Reimburse - Claim Submission Form

Pengecualian

Berikut ini adalah hal-hal yang tidak ditanggung Polis Asuransi

1. Pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan berkala, pemeriksaan kesehatan atau tes-tes diagnostik yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosis dari satu ketidakmampuan yang ditanggung dalam Polis ini atau setiap pengobatan yang tidak ada indikasi gangguan secara medis serta setiap pengobatan atau perawatan preventif dan yang bertujuan untuk penurunan atau penambahan berat badan.

2. Semua perawatan atau pembedahan terhadap kelainan bawaan/cacat kongenital (penyakit atau penyakit yang dibawa sejak lahir), herediter (penyakit keturunan) serta komplikasi yang ditimbulkan antara lain: Atresia Ani, VSD, ASD, bibir sumbing, septum deviasi, cacat tulang dan lain-lain.

3. Perawatan Medis dan pengobatan untuk gangguan tumbuh kembang termasuk namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT), gangguan makan, gangguan bicara, hiperaktifitas, gangguan pemusatan perhatian (ADHD), Autisme, disleksia, retardasi mental, keterlambatan berjalan.

4. Haemodialisa, kemotherapi dan radiotherapi dan segala komplikasi yang diakibatkan olehnya.

5. Penyakit yang berkaitan dengan virus kekurangan kekebalan manusia atau Human Immunodeficiency Virus (“HIV”) termasuk Acquired Immune Deficiency Syndrome (“AIDS”), AIDS Related Complex dan/atau setiap mutasi, derivasi atau variasinya penolakan atas penjaminan kondisi tersebut dilakukan setelah diagnosa ditegakkan oleh Dokter yang merawat.

6. Penyakit hubungan seksual, penyakit kelamin lainnya dan segala akibatnya, disfungsi seksual, micro seksual, ejakulasi dini, impotensi dan frigiditas.

7. Perawatan dan pengobatan Rawat Jalan kecuali sebagaimana telah ditentukan berdasarkan Jaminan Rawat Jalan dan untuk seterusnya hanya sepanjang Manfaat-Manfaat tersebut dinyatakan di dalam Daftar Polis sebagai dijamin oleh Polis, dan Pengobatan Rawat Inap di Rumah Sakit untuk keadaan-keadaan yang menurut pendapat Penanggung bisa ditangani secara patut sebagai pasien Rawat Jalan.

8. Semua perawatan dan pengobatan gigi, kecuali sebagaimana telah ditentukan berdasarkan jaminan Rawat Gigi dan untuk seterusnya hanya sepanjang Manfaat-manfaat tersebut dinyatakan didalam Daftar Polis sebagai dijamin oleh Polis, termasuk bedah mulut dengan komplikasinya, termasuk semua Penyakit yang terkait oleh gigi kecuali pengobatan darurat terhadap gigi asli yang rusak karena kecelakaan sebagaimana diatur didalam Daftar Manfaat.

9. Melahirkan, keguguran kandungan, komplikasi kehamilan, pemeriksaan kehamilan dan pemeriksaan setelah melahirkan termasuk segala komplikasi yang terjadi akibat melahirkan.

10. Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan :

• Kesuburan (infertilitas), segala pengujian dan perawatan kemandulan, dan usaha untuk mendapatkan keturunan antara lain: bayi tabung, hidrotubasi dan akibat-akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut diatas.

• Kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan secara mekanis atau kimiawi.

• Sterilisasi baik itu kastrasi, tubektomi dan vasektomi.

• Gangguan hormonal dan terapi hormonal, termasuk kista ovari,

• endometriosis dan myoma uteri, serta pemberian obat-obatan sintetis yang bekerja menyerupai hormonal dan berpengaruh 0terhadap hormon lainnya, termasuk perawatan pra dan post menoupouse serta akibat-akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut. Tidak termasuk gangguan pada hormon insulin dan hormon tiroid.

• Gangguan menstruasi dan komplikasinya.

11. Semua perawatan medis dan pengobatan sehubungan dengan stres, depresi, neurosis, manifestasi psikosomatis, kondisi geriatrik, psiko‐geriatrik, atau kelainan dan gangguan jiwa lainnya.

12. Biaya sunat (sirkumsisi) yang dilakukan tidak atas indikasi medis.

13. Vaksinasi atau imunisasi.

14. Semua Perawatan Medis dan pengobatan yang berhubungan dengan kosmetik atau bedah plastik, kelainan refraksi mata, asthenopia (mata lelah), terapi laser untuk koreksi refraksi, alat bantu prothesa gerak, prothesa mata, alat bantu dengar (hearing aid), semua alat bantu tanam (seperti: Intra Ocular Lens), kecuali akibat Kecelakaan yang dibuktikan dengan surat keterangan Dokter.

15. Segala tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau Cedera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan.

16. Cedera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum.

17. Cedera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, pemberontakan, pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum.

18. Pengobatan atau perawatan medis akibat kecelakaan yang terjadi pada saat Peserta menjadi penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial terjadwal.

19. Cedera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat dari segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotika, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri.

20. Pengobatan atau Perawatan Medis akibat melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenis bungee jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga beresiko lainnya.

21. Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, tradisional, belum diakui oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM), organisasi profesi medis dan/atau alternatif yang diluar ilmu Kedokteran barat dan komplikasinya yang tidak terbatas pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, tabib, paranormal, chiropractor, naturopath, holistik dan sejenisnya.

22. Biaya-biaya non medis dan/atau yang tidak diperlukan secara medis

• Produk yang dibeli secara bebas atau tidak diperlukan secara medis antara lain: sabun mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem, minyak angin), susu (terkecuali susu rendah laktosa untuk anak penderita diare yang di Rawat Inap), makanan bayi.

• Fasilitas tambahan yang disediakan oleh Rumah Sakit untuk kenyamanan seperti; penggunaan telepon dan faks, laundry, salon, dan lain-lain.

• Pembelian peralatan penunjang perawatan antara lain alat pengukur tekanan darah, thermometer, washlap, underpad, gelang pasien, masker nebulizer dan lain-lain.

• Pemberian obat–obatan yang dibeli di luar Apotek dan/ atau vitamin dan multivitamin yang secara medis tidak diperlukan dan tidak berhubungan dengan penyakit atau cedera yang diderita Peserta.

• Pemberian food supplement baik dengan atau tanpa rekomendasi Dokter.

23. Pembelian organ tubuh untuk transplantasi organ.

24. Perawatan medis yang dilakukan pada Institusi Pelayanan Kesehatan yang tidak sesuai dengan ijin operasionalnya.

25. Perawatan Rawat Inap yang bertujuan hanya untuk pemeriksaan diagnostik.

26. Penyakit-penyakit Khusus yang timbul dalam 12 bulan pertama di mana Tertanggung baru pertama kali dijamin dibawah Polis ini, baik yang telah diketahui sebelumnya ataupun tidak, dan seluruh Penyakit-penyakit yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing), untuk satu tahun pertama periode asuransi.

27. Pertanggungan atas resiko meninggal berlaku dalam keadaan dan oleh sebab apapun, kecuali meninggal akibat :

• Tindakan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan apabila terjadi dalam waktu 1 (satu) tahun terhitung dari tanggal Peserta mulai ikut pertanggungan.

• Peserta sedang/sebagai akibat melakukan tindak kejahatan.

• Peserta menjalani eksekusi hukuman mati.

• Terjadi sebagai tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam pertanggungan

• Tindakan atau percobaan melakukan perbuatan melanggar hukum yang dilakukan oleh Peserta atau oleh orang yang berkepentingan dan ingin mengambil keuntungan atas pertanggungan asuransi ini.

Manfaat terkait COVID-19

Peserta yang dinyatakan positif COVID-19 dan di rawat di rumah sakit, akan di tanggung sesuai dengan plafon rawat inap (HI) dan jika sudah di ijinkan pulang namun masih negatif, maka biaya pemeriksaan lab dapat di proses oleh Pacific Cross sesuai dengan memo di bawah ini :

Berdasarkan Memo Pacific Cross no 002/II/ISPC-CLM/2021 tentang "Penjaminan Isomasi Mandiri Covid 19 (Khusus Untuk Polis oleh MTWI) - download di sini

Isi Memo (Summary ):

1. Pacific Cross akan membayarkan biaya-biaya yang dibutuhkan secara medis saat Tertanggung terdiagnosa COVID-19 memerlukan isolasi mandiri di rumah

2. Pacific Cross akan membayarkan biaya-biaya yang dibutuhkan secara medis saat tertanggung terdiagnosa Covid-19 dan memerlukan isolasi mandiri di fasilitas rumah sakit yang di tunjuk oleh Pemerintah maupun Rumah Sakit

3. Biaya Pemeriksaan dan pengobatan COVID-19 akan di bayarkan pada manfaat "Aneka Perawatan" (IP-Point 4) sesuai dengan plan yang dimiliki dan akan mengurangi limit tahunan

4. Biaya Pemeriksaan dan pengobatan yang dapat di bayarkan adalah maksimal 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal pertama kali konsultasi dokter dan didiagnosa positif COVID-19, tanggal pertama kali pemeriksaan swab PCR atau Rapid Antigen test dinyatakan positif COVID-19 dan atau tannggal kuitansi pembelian obat di apotek yang mana yang lebih dulu.

Sehubungan dengan Kebijakan diatas, maka untuk pengajuan Claim wajib di ajukan dengan dokumen sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Dokter yang menjelaskan Gejala, hasil Pemeriksaan fisik, hasil uji Swab PCR dan Rapid Antigen test yang positif COVID-19

2. Surat rujukan Dokter untuk melakukan isolasi dan Perkiraan lama isolasi dibutuhkan

3. Hasil Pemeriksaan Swab PCR atau Rapid Antigen test serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya berupa print out (baik berupa salinan maupun asli) yang dikeluarkan oleh instansi resmi (Baik Rumah Sakit, Laboratorium maupun fasiltas kesehatan lainnya yang mencantumkan nama tertanggung)

4. Kwitansi Asli dan Resmi biaya Dokter dan copy resep obat-obatan dari Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik / Dokter

5. Kwitansi Asli dan resmi dari apotek dengan obat-obatan yang berkaitan dengan pengobatan COVID-19

6. Pacific Cross berhak untuk meminta dokumen lain apabila diperlukan untuk keperluan verifikasi.

INFORMASI TAMBAHAN

Gunakan Asuransi secara bijak, sebagai informasi, Perusahaan Asuransi memiliki kerjasama dalam bentuk re-asuransi, sehingga saling berbagi informasi.

Jika ada penggunaan Asuransi yang cenderung berlebihan, record nya akan tercatat, dan menyulitkan jika akan ikut dalam program asuransi di masa yang akan datang